הכנסת השש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי




פרוטוקול מס'
מישיבת הוועדה לפניות הציבור
יום רביעי, כ"ח בשבט התשס"ה (‎08.02.2005), שעה ‎10.00


סדר היום: ההחזרים הכספיים של קופות החולים למבוטחיהן



נכחו:

חברי הוועדה: ישראל אייכלר - היו"ר


מוזמנים: רויטל טוטל-חבר טוב    -    אגף הפיקוח על קופות החולים, משרד הבריאות
מיכל עבדי-בואנג'ו     -    סמנכ"ל לקופות חולים, משרד הבריאות.
נועה פרסטר         -    ראש אגף גזברות והכנסות, שירותי בריאות כללית
מאיר בן מאיר     -    מרכז פניות הציבור "כללית מושלם"
ד"ר טוביה חורב     -    יועץ למנכ"ל קופת-חולים מאוחדת
חיים זהבי         -    המלין
הרב דוד יפרח     -    יו"ר אגף הרווחה בהסתדרות
דני פייגה         -    סגל מנהל אגף הכספים, ממלא מקום מנהל
השב"ן, קופת חולים מכבי
עו"ד יעל נבון         -     מנהלת שב"ן, קופת-חולים לאומית






מנהלת הוועדה: שלומית קואולמן

קצרנית: אתי אפלבוים

היו"ר ישראל אייכלר:

אנחנו נפתח את ישיבת הוועדה לפניות הציבור בעניין ההחזרים של קופות החולים למבוטחיהם. אני גם רוצה שתייחסו לנושא התשלום הרבעוני. מה קורה כאשר אדם משלם ב- ‎22 למרץ וב-‎1 באפריל הוא שוב מבקר בקופת חולים ואז הוא משלם פעם שניה תוך שבועיים.

אנחנו נפתח בפונה, מר חיים זהבי. אני רוצה להודות לך שהגעת למרות איומי השלג בירושלים. בוא נשמע את תלונתך.

חיים זהבי:

התלונה שלי, בעיקרה, נגד קופת-חולים כללית שבה אני מבוטח. בתחילה חשבתי שהבעיה היא רק שלי, אבל הסתבר לי שאותה בעיה קיימת אצל בני משפחה נוספים, שגם הם מבוטחים בקופה שלי. ברצוני לציין שבדקתי איך הנושא הזה נהוג במכבי, ונאמר לי שבמכבי ההסדר הוא אחר לגמרי מאשר בכללית. בכללית, אם אתה עובר סכום של ‎140 ש"ח בחודש ואתה צריך לקבל החזר, אתה חייב להגיש קבלות על הוצאות רפואיות שהיו לך, כדי לקבלו. כיוון שבעברי הלא רחוק הייתי מזכיר מועצת פועלים בירוחם, אני יודע שרבים מהלקוחות הם אנשים קשי-יום. אם אני פנוי ויש לי זמן אני יכול להגיש קבלות, אבל מה עושים אנשים קשיי יום שלא אוספים קבלות?

היו"ר ישראל אייכלר:

אנשים מבוגרים.

חיים זהבי:

נכון. אני בטוח שהם לא מקבלים החזר כי התנאי להחזר הוא הגשת הקבלות. באופן אישי, מאוד חורה לי ההסדר הזה, מה עוד שאנחנו נמצאים בעידן המחשב. כשאני נכנס לרופא הוא יודע בדיוק מתי ביקרתי, מה תולדות המחלה שלי, מכיר את התיק הרפואי שלי עד הסוף. לעומת זאת, המחשב לא יכול לתת תשובה עניינית כמה שילמתי ברבעון. הייתי מוכן להרחיק לכת ובמקום שיעשה חישוב לרבעון, שיעשה חישוב בסוף השנה ואז נתחשבן. אם הוצאת יותר מ- ‎140 ש"ח לרבעון נחזיר לך את ההחזר. אצלם זה לא עובד כך - לא הגשת לא קיבלת. אנחנו נמצאים בעידן של מחשב, זה בלתי הגיוני. אני עוד יכול להסתדר עם העניין, יש לי מחשב בבית, אני יכול לעשות טבלה, לדעת בדיוק מה הוצאתי. אבל מה עושים אנשים קשיי יום שמבקרים עם המשפחה שלהם אצל רופא ותדירות ההוצאה שלהם לביקור רופא היא הרבה מעבר שלי? מה עושה האזרח הקטן? לדעתי בנושא הזה קופת-חולים יוצאת ברווח ענק. עשרות מיליוני שקלים, להערכתי, נשארים בקופתה. לדעתי הסדר זה הוא בלתי הגיוני, בפרט בתקופת המילניום. על כך אני מתקומם. בקופת-חולים ענו לי שכך זה מקובל, זה כלול בהסדר חוק הבריאות. אז פניתי ליפרח, שמייצג את ענייני הרווחה בהסתדרות, על מנת שיתן דעתו לעניין זה, כי זה לא נוגע רק לי אישית, אלא למיליוני מבוטחים של קופת-חולים.

היו"ר ישראל אייכלר:

לצורך הפרוטוקול, ברצוני לציין שיש שלושה סוגי החזרים: יש החזר מהביטוחים המשלימים, שלא קשורים ישירות לקופות-החולים. שם צריך רק קבלות, כי אין מעקב אחר טיפולים פרטיים הנעשים בכל מיני מקומות. החזר מביקור אצל רופא מומחה מתבצע גם כן תמורת קבלות. במכבי מזכים ומנכים את חשבון הבנק ללא צורך קבלות. יש החזר עבור רכישת תרופות - - -

טוביה חורב:

לא בשב"ן. בשב"ן הם חייבים לראות את ההוצאה.

שלומית קואולמן:

הוא אמר שזה לא קשור לשב"ן.

היו"ר ישראל אייכלר:

יש לי כאן מכתב מ"מכבי" ואם תרצו אני אקרא לכם. נציג מכבי כבר יגיד בעצמו. אני רק אמשיך את הנקודות: ישנו החזר עבור רכישת תרופות ופה כולם דורשים קבלות.

רשות הדיבור למר דוד יפרח.

דוד יפרח:

אני מודה לכם על הזריזות שבה טיפלתם בנושא. אני ממש מודה לך הרב אייכלר לשלומית ולעוזר שלך. פנינו לפני שבוע וכבר מתקיים דיון. יישר כוח.

היו"ר ישראל אייכלר:

ברוב הפניות שמגיעות אלינו אין דיונים ואנחנו מפנים למשרדים, אבל יש פניות שהן כל כך כלליות ונוגעות לכלל הציבור ואז אנחנו עושים דיון.

דוד יפרח:

השאלה שלי היא, מי צריך לנהל את הטפסים והקבלות. יש שתי אפשרויות: כאשר קופת-חולים יודעת שאדם הגיע לסכום מקסימלי, היא צריכה להזין את המחשב, ואז בפעם הבאה שהוא יבוא יגידו לו שהוא לא צריך לשלם. האפשרות השניה, כמו שאמר חיים - רואים במחשב תקופה של שנה, כדי שלא להתעסק עם כסף קטן, ואדם ששילם יותר מהתקרה, יקבל החזר בשיק.

חיים זהבי:

או שישאירו אותו ביתרת זכות.

דוד יפרח:

השאלה מי צריך לנהל? אדם זקן וחולה שמגיע לקופת-חולים, אומרים לו: "שלם ‎21, קח תרופות, קח קבלות". בסופו של דבר הוא יוצא עם שקית של קבלות וניירות ושל המשך טיפול. הוא בכלל יודע מה קורה שם? לכן אני אומר שיש מיליוני שקלים שנשארים בקופות החולים וצריך להחזיר לאזרחים, גם רטרואקטיבית. מי שלא ניצל ולא הביא את הקבלות, שיחזירו לו את הכסף, זה מה שאני דורש. שיחזירו כסף גם לאנשים שלא הגישו קבלות. מה? צריך להשאיר אותם בקופה של קופות-החולים?

היו"ר ישראל אייכלר:

העיקרון בטענה שלך ברור. קבלות זה רק לצורך הוכחת הטיפול. טענתך היא, שאם אפשר להוכיח את הטיפול במחשב, ואין ספק שהאיש קיבל את הטיפול, אין שום סיבה להטריד את האזרח עם הקבלות. זאת סתם הטרדה לא הוגנת.

חיים זהבי:

כשאני משלם לקופה, אני מקבל מהמחשב קבלה. זאת לא קבלה ידנית. זאת-אומרת שהתשלום שלי נמצא בתוך המחשב.

היו"ר ישראל אייכלר:

נכון. בעצם הקבלה זה מוכח שזה נרשם במחשב.

חיים זהבי:

לקופ"ח נוח עם ההסדר הזה. מרבית האנשים קשיי-היום מבוטחים בקופת-חולים. הנושא הזה מאוד נוח. נשאר בקופות, לדעתי, מיליוני שקלים, שאני לא יודע איזה שימוש הם עושים בזה. אני מתאר לעצמי שהם מוציאים למטרה טובה, אבל אני האזרח משלם על הבירוקרטיה שהם מאלצים אותי לנקוט.

היו"ר ישראל אייכלר:

מעניין יהיה לעשות מחקר כמה מרוויחות קופות החולים בשנה בסעיף זה. אני מניח שאת הכסף הקטן אנשים לא באים לגבות. אם אדם הולך לרופא מומחה ומשלם ‎600 שקל, אז הוא יבוא לגבות את ההחזר. אבל אם זה ‎25 שקלים או ‎12 שקלים, או התרופות הקטנות, רוב האנשים לא באים. זה יכול להיות הון עתק. מעניין לדעת כמה זה.

ניתן את רשות הדיבור לקופות החולים. הראשונה הגברת נועה פרסטר.

נועה פרסטר:

אני משרותי בריאות כללית, נגדנו הטענות. נפתח בזה שכל מה שאתה אומר אתה צודק. אלא שהנושא הזה לא הוזנח והוא ידוע לנו ולמשרד הבריאות. משרד הבריאות יודע שבקרוב תהיה לנו מערכת בדיוק כמו של מכבי ובאמת האזרח לא יצטרך לשלם. כשהתחלנו את הגביה באוגוסט ‎98, מערכות המחשב שלנו לא היו בנויות לגבייה. הן מערכות מבוזרות, וכשנכנסה הגבייה עשינו טלאים על גבי טלאים בנושא של הגביה. יש לנו גם גביה נפרדת בבתי המרקחת שהוכנסה באפריל ‎2002. ההוצאות הגדולות הן לתרופות ולא להשתתפויות. הגביה בגין התרופות היא בערך ‎1.5 מיליון שקל, וגביית ההשתתפויות בכללית היא ‎100 מיליון שקל. זאת אומרת שיש הבדל.

לגבי התרופות - - -

היו"ר ישראל אייכלר:

כשאת אומרת גביית השתתפויות למה את מתכוונת?

נועה פרסטר:

השתתפות עצמית. האזרח משתתף.

היו"ר ישראל אייכלר:

זה מה שהקופה גובה. כמה ההחזרים?

נועה פרסטר:

התקרה שלנו היא ‎672 שקל לרבעון. למרות שהחוק חייב אותנו לתקרה חצי שנתית, עשינו את זה רבעוני. כל בתי-המרקחת שלנו ממוחשבים, כך שלקוח משלם עד ‎672 ש"ח ולא שקל יותר. המחשב עושה לו את כל החישובים, הוא לא צריך לאסוף קבלות או לשלוח אותן. אם יש תקלת תקשורת, הוא מתלונן ומקבל חזרה את הכסף. אין יותר החזר על תרופות. הלקוח לא צריך לדעת מכלום - הוא נכנס לבית מרקחת, המחשב סופר לו את ההוצאות. אם ב- ‎1 בינואר הוא קנה ב-‎1000 שקל, הוא צריך לשלם ‎672 ש"ח, אז עד ‎31.3 הוא מקבל הכל אוטומטית בחינם בבית המרקחת.

היו"ר ישראל אייכלר:

זאת אומרת שבתרופות אין צורך בקבלות.

נועה פרסטר:

אין שום קבלות ואין שום בעיות. זה פיתוח שעשינו במחשבי בתי-המרקחת.

לגבי ההשתתפויות האחרות, לצערנו מערכות המחשוב שלנו לא בנויות כמו במכבי, להם יש מחשב אחד שעושה את כל הפעולות. לנו יש חמישה סוגים שונים של מחשבים: קליקס, עומרי, זימון תורים וכו'. כל אחד מהמחשבים גובה עבור משהו אחר, כי לא היתה לנו מערכת גבייה. כשהתחילה הגביה התחלנו לעבוד על מערכת דומה לזאת של בתי המקרחת שלנו ודומה לזו של מכבי - הלקוח יתן את מספר חשבון הבנק שלו ויוכל לקבל את השרותים. הוא לא ישלם כלום במשך החודש. בסוף החודש הוא יקבל חשבון חודשי עבור כל הטיפולים שעשה במשך כל החודש, כמובן עד התקרה. זאת אומרת, אם לזוג קשישים מעל גיל ‎65, יש תקרה של ‎70 שקלים והם ילכו ‎100 פעמים באותו חודש לרופא, הם ישלמו בסוף החודש רק ‎70 שקלים. הם יקבלו דף רבעוני, ולא יעברו את התקרה, בדיוק כמו שאתה אומר.

אלא מה? אני רוצה להדגיש כאן דבר שהיתה לנו בעיה איתו ולשמחתי הוא נפתר: התקרה היא משפחתית. לא קיבלנו מאף גורם במדינת ישראל את קובץ קשרי המשפחה. במשך חמש שנים כל שרי הבריאות פנו לכל שרי הפנים וביקשו קובץ קישרי משפחה ולא קיבלו. בשנה שעברה הצלחתי לקבל את הקובץ בזכות קשרים אישיים במשרד הפנים.

מיכל עבדי:

זה ממש מדהים, אנחנו פנינו עשרות פעמים.

נועה פרסטר:

על מנת להפעיל את המערכת החדשה היינו חייבים את קובץ קשרי המשפחה. אנחנו יודעים מי מבוטח בקופה שלנו. הילדים מקושרים למקבל הקצבה, אבל אין לנו מושג מי בן הזוג. אלא אם כן הבן אדם מגיע ואומר במרפאה: "זאת אשתי".

היו"ר ישראל אייכלר:

למה אתם צריכים לדעת את המשפחות?

נועה פרסטר:

כי התקרה היא משפחתית. זה תקרה של ‎140 שקל לכל המשפחה.

היו"ר ישראל אייכלר:

אני מבין למה משרד הפנים לא רוצה לתת, כי כל יום משתנה החוק מה זה משפחה.

נועה פרסטר:

זה קובץ חודשי מעודכן, אנחנו מקבלים פעם בחודש עדכון. אני לא רוצה להיות זאת שמחליטה מי המשפחה.

היו"ר ישראל אייכלר:

צריך עורכי דין מוכשרים, ואז תראי שגם השכנים הם משפחה.

היו"ר ישראל אייכלר:

יש חוק חופש המידע, לא? אני כאזרח יכול לקבל מידע.
יש פה שאלה מאוד עקרונית שלא נוגעת לדיון שלנו. האם למדינה מותר למסור לגורמים כלשהם, כמו קופות החולים, את קשרי המשפחה של האזרח?

נועה פרסטר:

זה מותר וזה נבדק. לא השגתי את זה במרמה, אלא סוף סוף הצלחתי לחדור ללשכה המשפטית של משרד הפנים.

שלומית קואולמן:

טפירו שייכת למשרד המשפטים, היא רשמת מאגרי מידע.

נועה פרסטר:

סוף סוף הגענו למי שצריך והתייחסו לבקשה שלנו באופן חיובי.

דוד יפרח:

מתי קיבלת את קשרי המשפחה?

נועה פרסטר:

לפני מספר חודשים.

בכללית יש ‎4 מיליון מבוטחים, אלפי מרפאות ונקודות קצה, ומכונים ומרפאות. על הכל יש השתתפויות ויש טופסי ‎17. יש לי מערכת - - -

היו"ר ישראל אייכלר:

מתי הצטרפו עוד ‎400 אלף חברים?

נועה פרסטר:

אני מעגלת. אנחנו ‎3.8 מיליון. אני אחראית על פיתוח המערכת. זה לא הולך בשניה לפתח מערכות מידע. זה כסף וזאת מערכת מורכבת. רכשנו תוכנה ואנחנו עושים עליה התאמות. היא כרגע נמצאת בבדיקות קבלה. להערכתנו, בנובמבר ‎2005 היא תיכנס לפיילוט ולניסוי במחוז אחד שלנו. ב-‎2006 סביר להניח שהמערכת תעבוד בכל הקופה. אני מראה לך את הפלט שיקבל כל לקוח.

היו"ר ישראל אייכלר:

למה אמרת ‎2006 ולא ‎2005?

נועה פרסטר:

בנובמבר ‎2005 זה יהיה פיילוט, עושים ניסוי של המערכת החדשה במחוז באזור מסויים. אם הפיילוט יהיה מוצלח והכל יעבוד כמו שצריך זה יכנס בכל הארץ.

היו"ר ישראל אייכלר:

אם זה יקח שנה שלמה, תצטרכו לעדכן מערכת חדשה.

נועה פרסטר:

לגבי ההשתתפויות, ידוע לנו, וזה מטופל, ואני אחראית לזה. חוץ מזה רציתי להראות את הטופס שעובד היום. הטופס הזה, לדעתי, לא כל כך נוראי. אם מישהו איבד את הקבלה ואנחנו מוצאים במחשב את הפירוט אנחנו ומעדכנים. זה טופס שנמצא בכל המרפאות והפקידים עוזרים לכל הלקוחות למלאו.

שלומית קואולמן:

את מדברת על רופאים מומחים?

נועה פרסטר:

לא רק רופאים מומחים. זה כל השרותים הרפואיים שמוגדרים לתקרה. זה טופס ‎17, צילומי רנטגן, מכונים, דיאטה, רופא - זה הכל. בטופס הזה הלקוח נדרש לכתוב את מספר הזהות שלו, מי בני המשפחה שלו, למי הם הלכו, באיזה תאריכים, וגם את מספר חשבון הבנק שלו, כי אני מעבירה לו את הכסף לבנק.

היו"ר ישראל אייכלר:

למה הוא צריך לפרט את חשבון הבנק שלו?

נועה פרסטר:

כי אני מעבירה לו את הכסף לחשבון שלו. הוא לא צריך לזכור שום דבר.

היו"ר ישראל אייכלר:

אני שואל, למה הוא צריך לכתוב? למה את לא מוציאה לו במחשב?

מיכל עבדי:

אין לה את קשרי המשפחה.

נועה פרסטר:

אני לא יכולה, אין לי. אין לי משהו שמוציא לי.

היו"ר ישראל אייכלר:

למה אני מקבל חשבון מקופת-חולים?

נועה פרסטר:

אז להם יש את זה, לי אין.

היו"ר ישראל אייכלר:

אני לא מדבר על החזרים. כשהם מחייבים אותי כולם רשומים הם יודעים מי המשפחה.

נועה פרסטר:

עוד לפני החוקים החדשים, ביקשו במכבי מהמבוטחים למלא טופס הוראת קבע ובו הם התבקשו לכתוב את בני המשפחה. למכבי יש להם את המאגר הזה, לי אין. יש לי ‎60 אחוז מבוטחים בביטוח המשלים, אבל אני אישית לא חושבת שאני רשאית להחליט מי זה משפחה. אני צריכה להתבסס על קובץ של מדינת ישראל. אני יודעת מי זאת משפחה? אולי הוא יכתוב לי גם את הנכדה של הדודה שלו כבת משפחה? זה כסף והנחות ואני לא יכולה להסתמך על זה. בכל אופן, בטופס הם כותבים לנו מי הם ומצהירים שזאת המשפחה וזה חשבון הבנק. יש לנו מוקד מיוחד שמטפל בהחזרים האלה. יש בערך ‎10 אלפים פניות כאלה ברבעון. זה נשלח במעטפה, לא צריך בול ולא צריך כלום. במרפאה, עוזרים ללקוח למלא את הטופס, מכניסים למעטפה, שולחים אלינו להנהלה ראשית ותוך שבועיים הוא מקבל את הכסף שלו. רוב ההחזרים הם ‎10 שקלים, ‎15 שקלים, ‎5 שקלים, והכל חוזר.

היו"ר ישראל אייכלר:

באים גם על כסף קטן?

נועה פרסטר:

וגם על כסף גדול.

היו"ר ישראל אייכלר:

צריך למלא את הטופס כל שלושה חודשים?

נועה פרסטר:

כן, כל שלושה חודשים.

חיים זהבי:

למה לא פעם בשנה.

נועה פרסטר:

אני אשמח. אין לי בעיה לעשות את זה פעם בשנה, אבל זה לא מה שהתחייבנו.

חיים זהבי:

אתם מאלצים אותי להיות פקיד שלכם בתדירות הרבה יותר גדולה. אמרת שהעברתם את זה מפעמיים בשנה לשלוש פעמים בשנה. אתם הקלתם על עצמכם אבל הקשתם על הלקוחות.

נועה פרסטר:

להפך, אתה ממש טועה.

היו"ר ישראל אייכלר:

הבשורה שאני שומע ממך היא שב- ‎2006 הכל יהיה ממוחשב ואז לא יהיה צורך בקבלות.

נועה פרסטר:

נכון. הבשורה היא שהתרופות כבר היום ממוחשבות, שגם הבקשה הזאת לא כזאת דרקונית ושאכן ב- ‎2006 הכל יהיה מאושר.

היו"ר ישראל אייכלר:

יש לך איזו מילה לגבי ההצעה שזה יהיה כל שלושה חודשים ולא רבעוני?    

מיכל עבדי:

אולי נדון בזה אחר-כך?

שלומית קואולמן:

נדבר על זה אחר-כך כי זאת הצעה שעברה והיא מאוד בעייתית.

מאיר בן מאיר:

הנושא הזה לא רלוונטי לביטוח המשלים אלא קשור לסל הבסיסי. אנחנו, בהיבט שלנו, עושים מאמץ גדול ששירותים רבים ככל האפשר יהיו שירותים בהסדר - שהלקוח משלם במקום השתתפות עצמית ולא בצורה של משלוח קבלות והחזר. אנחנו רוצים להקל על הלקוח ויש לנו שירותים רבים מאוד שהלקוח מקבל את ההנחה ישירות במקום ואז הוא לא צריך לשלוח קבלות.

מיכל עבדי:

זה הסדר של ספקים מול הקופה.

היו"ר ישראל אייכלר:

אבל עם מי יש לכם את ההסדרים האלה?

מאיר בן מאיר:

יש לנו הסדרים בהמון תחומים. יש לנו, למשל, הסדרים בסקירת מערכות: יש לנו את מכוני "זר", האשה מגיעה ומשלמת השתתפות עצמית. יש עדיין תחומים שאנשים צריכים לשלוח קבלות, כמו יעוץ אצל רופא פרטי.

היו"ר ישראל אייכלר:

לשם הידיעה, כל הטיפולים בבתי החולים כמו אמ.אר.איי, סי.טי, כל מיני מכונים שעושים בדיקות שונות שמשלמים כל פעם ‎15 שקל ועוד ‎15 שקל - - -

מאיר בן מאיר:

זה לא שב"ן זה בסל.

היו"ר ישראל אייכלר:

והמושלם?

מאיר בן מאיר:

אלו שירותים נוספים שמעבר לסל. ניתוחים פרטיים שר"פ וכו'. בדרך-כלל כאשר מדובר על יעוץ אצל רופא פרטי, כמובן שאנחנו צריכים לקבל את החשבונית ואז אנחנו מחזירים את הכסף, או לכרטיס אשראי של הלקוח או לחשבון הבנק. אנחנו משתדלים לתת יותר שירותים בהם הלקוח משלם ישירות את ההשתתפות העצמית ולא צריך לשלם ולשלוח לנו את הקבלה. אנחנו מתחשבנים מול אותו ספק.

היו"ר ישראל אייכלר:

ואצל רופאים פרטיים? למשל שר"פ הדסה?

מאיר בן מאיר:

שר"פ הדסה צריך לשלוח חשבונית. יש לנו רשת של רופאים יועצים בהסדר.

היו"ר ישראל אייכלר:

אבל לא בשר"פים?

מאיר בן מאיר:

לא. יש רשת שמרכזת רופאים מומחים בהתייעצות.

היו"ר ישראל אייכלר:

נעבור עכשיו לקופת-חולים מכבי. אני פשוט נדהם ולא ידעתי שמכבי כל כך גדולה. חשבתי שמאוחדת ולאומית הן אחרי הכללית.

דני פייגה:

זה לא מעודכן. לא רק שאנחנו השניים, אלא שאני צדיק, ומלאכתי נעשתה בחלקה הגדול בידי אחרים. אין לנו את קשרי המשפחה, כמו שאמרה נועה. קשרי המשפחה שלנו בנויים על בסיס המידע שקיבלנו מהחברים וכך אנחנו פועלים. ההשפעה היחידה שיש לקובץ קשרי המשפחה היא באמת רק על התקרות. בעבר, לפני כניסת החוק, המשמעויות היו יותר גדולות כי אז היה העניין של תשלום דמי החבר שמהם התקיימנו, ואז זה היה יותר משמעותי. היום גם אם מישהו שוכח להודיע אז נטפל בו גם אחורנית. לפעמים הם אפילו לא ערים ולא מודיעים שהם משפחה אנחנו דואגים לרשום אותם. אנחנו פועלים לפי משפחה. חבר שהולך לרופא, אני מעריך שב- ‎70 אחוז מהמקרים, אוטומטית משלם את ההיטל לרופא מחשבון הבנק שלו. הוא מעביר את הכרטיס אצל הרופא, נשלחת תנועה למחשב המרכזי. בסוף החודש המחשב בודק, אם המשפחה עדיין לא הגיעה לתקרה, שולחים חיוב לחשבון הבנק. אם הגיעו כבר לתקרה, לא נשלח חיוב לחשבון הבנק. אחרים שלא מעוניינים בשיטה הזאת משלמים לרופא ישירות, ואם הם עברו את התקרה, אז הם צריכים לבוא ולפנות ולקבל החזר.

בנושא של התרופות, הטיפול מאוד דומה למה שנועה סיפרה. מדובר באוכלוסיה של חולים כרוניים שלהם יש תקרה. החולים הכרוניים לא משלמים במקום אלא מעבירים כרטיס מגנטי. החיוב נשלח לחשבון הבנק, מבוצע על-ידי המחשב בהתאם לכל מערכת הכללים. אם אותו אדם מתעקש ורוצה לשלם במזומן בבית המרקחת, חייב לבוא אלינו ולקבל החזר. יש הוראה ברורה שגם אם יבוא בלי הקבלות יחזירו לו.

היו"ר ישראל אייכלר:

אצלכם אפשר לפנות לכל בית מרקחת, נכון?

נועה פרסטר:

התקרה היא רק בבתי המרקחת שלכם, לא?

דני פייגה:

לא, גם בבתי מרקחת פרטיים. סידרנו את זה מזמן.

היו"ר ישראל אייכלר:

אני מקווה שלא תצטט את דברי נציגת קופת-חולים הכללית בפרסומים שלכם. שהיא אמרה שלמכבי יש מערכת מחשוב שלה אין.

דני פייגה:

רוב חברי מכבי באו מהכללית ורוב ההנהלה שלהם באו ממכבי. הרי היית חברה במכבי.

חיים זהבי:

למעשה אין פתרון מיידי. אנחנו יודעים בדיוק כמה כל אזרח משלם. יכול להיות שזה מסתכם במאה מיליון שקל בשנה גבייה עבור ביקורי רופאים. לא עשיתי בדיקה כמה כסף נשארבגין אנשים שלא מבקשים החזר. לדעתי זה מסתכם בהרבה מאוד כסף. אנחנו מקבלים את מה שקופת-חולים אומרת שזה עניין לטווח ארוך ושזה יהיה ב- ‎2006.

היו"ר ישראל אייכלר:

אני חושב שאנחנו צריכים לקבל את הנתונים מקופת החולים, הרי זה ממוחשב אצלכם.

נועה פרסטר:

אין לנו את הנתונים.

היו"ר ישראל אייכלר:

אם הם גובים ‎1.5 מיליארד שקל, והוציאו החזרים - - -

מיכל עבדי:

אם הם גובים ‎370 מיליון שקל בארבע קופות החולים בשביל ביקורי רופא והכללית גובה מתוך זה ‎100. אם לכללית היתה היום מערכת שמסוגלת להגיד ולחבר את כל הגביה במערכות השונות שלה אז זה מצב אחד. אבל אין להם את זה, זאת הבעיה.

חיים זהבי:

אבל אני האזרח לא צריך להיות הפקיד שלך.

מיכל עבדי:

האזרח הוא לא פקיד של אף אחד.

חיים זהבי:

אבל אם אני צריך לאסוף קבלות אז אני הפקיד שלך.

היו"ר ישראל אייכלר:

אולי במכבי אפשר לבדוק את הדבר הזה במחשבים שלכם?

מיכל עבדי:

דווקא מעל התקרה אלו סכומים מאוד מעטים.

דני פייגה:

קודם כל אנחנו לא גובים בכלל. במרבית המקרים אנחנו לא גובים מעל התקרה. דבר שני, התקרות שלנו הרבה יותר נמוכות. התקרה שלנו היא ‎93 שקלים לרבעון, אז זה לא יתן את אותן התוצאות.

היו"ר ישראל אייכלר:

יש לך התייחסות לעניין הזה של הרבעון?

דני פייגה:

הרבעון הצף יקטין את ההכנסות בפירוש ויקטין את השירות לחברים.

מיכל עבדי:

אני בכלל לא בטוחה שאפשר לבצע את זה.

נועה פרסטר:

אנחנו לא יכולים לבצע את זה.

אני רוצה להוסיף, גם כשאני עושה ביטוח פרטי לבית שלי ואני רוצה שיחזירו לי משהו אני מצרפת קבלה. לצרף קבלה זאת לא מילת גנאי ולא קללה. יש תחושה שאם מבקשים ממישהו קבלה של תשלום על משהו, על מנת לקבל החזר, אז עושים פה עוול, שודדים, רוצחים והורגים את הבן אדם. לא כך הוא הדבר.

היו"ר ישראל אייכלר:

יש פה עוול גדול מאוד. הביטוח לא אמור לדעת אם פרצו לך לבית. הקופה יודעת שאני קיבלתי שירות, במחשב שלה מופיע ששילמתי. אין שום סיבה שיטרטרו אותי.

מיכל עבדי:

יש סיבה. מה שהיא יכולה היא מוציאה.

היו"ר ישראל אייכלר:

עניתי לטענה שלה שהיא אומרת כאילו אין פה עוול. יש פה עוול. את אומרת "אין לי ברירה כי המחשב עדיין לא עובד". אז נחכה עד שהמחשב יעבוד. אבל אל תגידי - - -

נועה פרסטר:

לאסוף קבלה זה עדיין לא - - -

היו"ר ישראל אייכלר:

תלוי למי. אדם מבוגר, אשה זקנה, היא באה הביתה - - -

מיכל עבדי:

מה עושה קופ"ח עם הכסף? היא נותנת איתם שירותים רפואיים. צריך לשים את הדברים במקומם.

דוד יפרח:

נניח ש- ‎40 מיליון לא נדרש.

נועה פרסטר:

איזה ‎40 מיליון? מדובר על גרושים, ‎10 שקלים למשפחה לרבעון.    

מיכל עבדי:

התקרה כל כך גבוה שלא מגיעים אליה.

היו"ר ישראל אייכלר:

עכשיו נעבור לקופת-חולים מאוחדת.

טוביה חורב:

המערכת שלנו דומה לזאת של מכבי ובחלק גדול מהמקרים, המבוטחים לא צריכים לשלם מעל התקרה. המערכת מזהה, במרבית המקרים, שהחבר כבר היה אצל רופא של הקופה. לגבי קובץ קשרי משפחה - החשיבות של קובץ קשרי משפחה היא לא רק לעניין הזה. יש שירותים בסל הבריאות שקשורים לשאלה מי ומי במשפחה. למשל כל הנושא של טיפולי פריון, שכאן יש הגבלה על מספר ילדים במשפחה. כך שיש כאן חשיבות מרובה מאוד, ואני מברך על המאמץ שעשית כדי להשיג את הקובץ.

היו"ר ישראל אייכלר:

אני קצת קיבלתי פחד מזה, לא בהקשר של קופות החולים. אני לא בטוח שמדינה צריכה לדעת על האזרחים או למסור מידע לאנשים על קשרי המשפחה שלהם. יש משפחות של גרושים וגרושות, ושלי ושלה ושלו.

שלומית קואולמן:

יכול להיות ניצול לרעה של העניין.

נועה פרסטר:

אז לא תהיה תקרה משפחתית.

היו"ר ישראל אייכלר:

שוב, זה ללא קשר לנושא הדיון.

חיים זהבי:

הרי אתם מכירים במשפחה רק מרשומת משרד הפנים. אם היא לא רשומה במשרד הפנים אז היא לא משפחה.

היו"ר ישראל אייכלר:

אנחנו נתמקד בדיון שלנו.

טוביה חורב:

כמו שאמרתי, הפגיעה אצלנו מזערית בגלל שאנחנו עובדים פחות או יותר כמו מכבי. יש מצבים שלקוח מתבקש להביא קבלות, כי תמיד יש ספקים חדשים שנכנסים למערכת, הם עדיין לא מקושרים למערכת בקובץ המחשב. כאשר הספק עדיין לא מקושר למערכת, המבוטח נדרש לדווח. אתה צריך לבוא ולהראות שאכן נכנסת לרישומים. יש לנו ספקים רבים כמו מכונים חיצוניים והדמייה - - -

היו"ר ישראל אייכלר:

מה עם שר"פים ורופאים מקצועיים?

טוביה חורב:

אתה עשית קודם את ההפרדה בין סוגי החזרים. כרגע דיברתי על החזרים מכוח הסל בעניין אגרות. אני מתנצל מראש, שהשאלות עליהן עניתי במכתב מתייחסות כולן לשב"ן. בכלל לא התייחסתי לנושא ההחזרים. לעניין השב"ן אני מסכים עם מי שאמר שיש מצבים בשב"ן שבהם אכן הקופה מאפשרת למבוטח לשלם מראש את ההשתתפות העצמית ולקבל שירות בעין. אפשרות אחרת, וזה לנוחות החבר, ללכת לספק חיצוני שלא קשור עם הקופה בהסדר. אז כמובן הוא צריך להמציא קבלות, כי המערכת לא יודעת אם הוא אכן קיבל את השרות והוא צריך להוכיח שקיבל את השרות. אנחנו לא חושבים שבמצב של שב"ן יש מקום לפטור את הלקוח מהצגת קבלות, כי הוא צריך להוכיח שצרך את השירות ואכן היתה הוצאה.

היו"ר ישראל אייכלר:

אצלכם זה לא שב"ן, זה עדיף, נכון?

טוביה חורב:

העדיף הוא שב"ן. שב"ן זה שירותי בריאות נוספים ועדיף נמצא תחת אותה כותרת.

היו"ר ישראל אייכלר:

איך המבוטח אמור לדעת איפה יש לכם הסכמים ואיפה יש לכם הנחות?

טוביה חורב:

יש רשימות בסניף. הוא יכול לשאול מי נמצא בתחום. מבוטח שפונה יש לנו מדריך שירותים של הקופה. הספקים נמצאים גם במדריך השירותים.

מאיר בן מאיר:

רציתי להוסיף, שאנחנו צריכים לדעת כמה היתה ההוצאה על מנת שנוכל לדעת מה ההחזר. זה לא כדי לדעת שהוא הוציא, אלא כמה הוציא. כי ההחזר הוא אחוז מסויים מההוצאה.

היו"ר ישראל אייכלר:

אין לכם את זה במחשב?

מאיר בן מאיר:

לא, כי זה פרטי.

היו"ר ישראל אייכלר:

זאת אומרת, ברוב המקרים ממילא צריך להביא את הקבלות. בעניין תרופות, למשל בכללית, לא צריך בכלל קבלות.

היו"ר ישראל אייכלר:

איפה נשארה הבעיה?

שלומית קואולמן:

במה שכלול בסל.

נועה פרסטר:

הבעיה שלו היא בכללית בגלל הטופס. ב- ‎2006 , בעזרת השם, זה יהיה גם בכללית.

היו"ר ישראל אייכלר:

יעל נבון, מנהלת תוכניות השב"ן מקופת-חולים לאומית.

יעל נבון:

גם אני הגעתי היום מתוך הבנה שמדובר בדיון על השב"ן. הידע שלי על הסל הוא מכלי שני. לגבי היטלים, המצב די דומה למכבי ולמאוחדת. ממוחשב אצלנו. כלומר, חבר שצורך שירות שמצריך תשלום היטל, והמחשב רואה שהמשפחה שילמה מעבר ל- ‎140 שקלים, לא גובים ממנו.
נושא התרופות לחולים כרונים עדיין לא ממוחשב, הוא בבדיקה. לגבי שב"ן, אני חוזרת על מה שאמרו לפני, אם אדם צורך שירות שלא באמצעות ספק שבהסדר, אנחנו חייבים לראות קבלה.

היו"ר ישראל אייכלר:

אתם מחזירים גם אם זה לא בהסדר?

יעל נבון:

זה תלוי בשירות. יש לנו שירותים שניתנים רק באמצעות ספקים שבהסדר ואז אתה צריך לגשת לספק שבהסדר. הרבה פעמים יש תלונות ואומרים תנו לנו ללכת למי שאנחנו רוצים, וזה לגיטימי. אז בחלק ניכר מהשירותים יש את האלטרנטיבה לבחור בין ספק שלי ולשלם השתתפות עצמית, או ללכת למי שרוצים, ומקבלים החזר שהוא תמיד אחוז מהסכום עד תקרה. אצלנו בשב"ן ההחזר הוא ‎80 אחוז והתקרה משתנה בהתאם למסלול ולשרות. כמובן שפה חייבים קבלה כי אין שום אפשרות אחרת לעקוב אחרי זה.

דוד יפרח:

אין לכם מעקב אחרי זה.

היו"ר ישראל אייכלר:

עכשיו נעבור למשרד הבריאות. אומרים שאת בעלת הבית של הקופות. זה נכון?

מיכל עבדי:

אני לא חושבת. יש להם הרבה גמישות. אני מקווה שאנחנו משרתים את האינטרס הציבורי. אני רוצה לדבר גם על הרבעון.

היו"ר ישראל אייכלר:

קיבלתי הרבה תלונות על העניין של ההסדרים. לקופות החולים יש הסדרים עם ספקים.

מיכל עבדי:

את ההסדרים אני אניח לסוף. אני רוצה להגיד שבאנו מוכנים על השב"ן, אבל אנחנו יודעים גם לענות על השאלות האחרות שעלו כאן בתלונה.

אני רוצה להפריד. הנושא הראשון זה הביטוח המשלים, שירותי בריאות נוספים. שם האזרח משלם על פי בחירתו ומצטרף להסדר הזה ולתוכנית הביטוח המשלימה של שירותי הבריאות הנוספים של הקופה. ההחזרים הם בדרך כלל כבדים. כמו שאמרת, הולכים לשר"פ, משלמים ‎600 שקל לרופא, מבקשים החזר. או עושים ניתוח שהוא לא בהסדרי הבחירה של הקופה במקום פרטי, ומקבלים החזרים. בעניין הזה כמעט כל ספקי השירותים של קופות החולים בביטוח המשלים, לפי הדרישה שלנו, הם לא חלק מהסל הבסיסי. וזה כדי למנוע מצב שרופא בסל הבסיסי יבוא ללקוח ויגיד לו "בוא אני אעשה לך את זה בפרטי", ואז חוצים את כל הקווים בין השר"פים לבין הסל הבסיסי. לכן אין לקופה במחשבים שלה את הפעולות עם הרופאים האלה, למעט בכללית ששם יש להם רופאים שהם גם בבתי החולים וגם מקבלים פרטי בשב"ן. לכן הדרך היחידה שבן אדם יוכיח שהוא היה אצל ספק כזה ויקבל החזר, זה באמצעות קבלה. היו אלינו פניות למה צריך להביא קבלה, אפשר להביא צילום של קבלה. אנחנו חושבים שהכסף של השב"ן הוא כסף ציבורי. היום הוא מרכז כשני מיליארד שקלים. כשבאים ודורשים מקופה החזרים, אנחנו תומכים בדרישה של הקופה לבקש את הקבלה או את ההוכחה.

שלומית קואולמן:

הם צריכים את הקבלה המקורית?

מיכל עבדי:

כן, והיו לנו הרבה שאלות לגבי קבלה מקורית או צילום. יש כל מיני ממשקים בין חברות ביטוח לשב"ן. הרבה אנשים לוקחים מהשב"ן כסף ואחרי זה מקבלים פיצוי מחברות הביטוח. כדי למנוע את המצב שמי שירוויח מזה זה גופים פרטיים, ולא הקטע הציבורי של קופות החולים, ביקשנו את הקבלה המקורית. יש כל מיני הסדרים: לפעמים לפקידה בסניף יש את האפשרות לעשות את זה. לפעמים אתה ממלא מעטפה באל-תור. אנחנו תומכים בגישה שצריך לתת קבלה. יש הסדרים מסוגים שונים בקופות החולים. אנחנו עובדים הרבה עם פניות הציבור ולא נתקלנו בשאלת סירבול הבקשה. אם מישהו חושב שבשב"ן יש סירבול, או שאתה כאחראי על הגנת הצרכן בהסתדרות מקבל תלונות, אתה יכול לפנות אלינו. אנחנו מטפלים בזה מבחינה רוחבית. כרגע הנושא הזה לא עלה על שולחננו. יש לנו כללים תוך כמה זמן צריך להחזיר ומתי צריך להחזיר. ועד עכשו לא קיבלנו תלונות על קופות החולים בקטע הזה.

עכשיו לתלונה של חיים זהבי: חיים אומר שיש תקרות משפחתיות בקופות החולים, ולמה אני צריך להיות מטורטר אם יש את זה במחשב. צריכים להפריד: יש את נושא התקרה של חולים כרוניים: כמעט בכל קופות החולים, למעט בלאומית, יש הסדרים מיחשוביים. בכללית רוב בתי המרקחת הם שלה ויש לה גם סופר-פארמים, אז אצלה מיחשוב התקרה היה מאוד קשה. אבל הוא יותר פשוט, להערכתי, מקופות שעובדות הרבה עם ספקים ועם נקודות קצה של בתי מרקחת פרטיים. במכבי ובמאוחדת יש כבר הסדר, שאתה משלם פעם בחודש ‎200 שקל ואתה לא צריך לשלם יותר. נותר לנו את הזנב של לאומית וכרגע הוא בבדיקה. עוד לא קיבלתי מהם עדכון מה הם עשו עם זה.

לגבי התקרה המשפחתית, אני מודה ומתוודה שכאשר העברנו את הדברים האלה בכנסת, היתה לנו בעיה. העברנו תקרות משפחתיות, כשבקופות החולים, שזה גופים כל כך כבדים, עם הרבה נקודות קצה, לא היתה את היכולת המחשובית לטפל בתקרה המשפחתית הזאת.

נועה פרסטר:

ולא היה לנו קובץ קשרי משפחה.

מיכל עבדי:

אני מדברת על היכולת המחשובית של תקרה. מכבי, שהיתה לה את היכולת הזאת, התגברה תוך פרק זמן מאוד קצר על התקרה הזאת.

דני פייגה:

היתה לנו תקרה גם לפני כן.

מיכל עבדי:

כי היתה להם תקרה לפני כן וזאת היתה היסטוריה. היום, אגב, כשאני אומרת, שמעבירים בכנסת דברים כאלה, אתה לומד מזה. הקטע של התקרה המשפחתית שזה לטובת האזרח, ואין יכולות בתוך הקופות - - -

דוד יפרח:

הישום הוא בעייתי.

מיכל עבדי:

היישום הוא בעייתו, בכך אין ספק. אבל היום אנחנו במצב שונה לחלוטין ממה שהיה לפני שנתיים-שלוש. גם כי בכל הקופות, בעיקר בקופות שהן לא הכללית, יש כרגע פתרונות. יש מערכת בילינג בלאומית, במכבי ובמאוחדת יש פתרון. הפתרון בכללית הוא מאוד סבוך. נכון שאתה אומר שאתה הופך להיות הפקיד של הקופה, אבל זה לא שיש להם דרך היום לאסוף את כל הדברים האלה. זאת גם קופה שהמבנה שלה שונה מהמבנה של הקופות הקטנות, גם בדרכי ההתחשבנות. כשהעברנו את זה בלאומית, אפילו לא היו התחשבנויות ממוחשבות עם הרופאים. היישום של זה הוא בדחייה לעומת המעבר לזה. כשהיא מדברת על שנת ‎2006, בהחלט אפשר לומר שהמצב משביע רצון.

ראיתי את החומר שהכללית מבצעת בסניפים שלה. השאלה, חיים זהבי - - -

שלומית קואולמן:

יש את זה בשפות נוספות?

נועה פרסטר:

אני חושבת שכן, אבל לא יודעת.

מיכל עבדי:

השאלה היא האם הטופס הזה מסורבל והאם האזרח לא מסוגל להעביר את זה. קודם כל אני רוצה שתדע, לפי הוראות החוק, אנשים שמקבלים אבטחת הכנסה, ויש אוכלוסיה שלמה, כמיליון אנשים, פטורים מהתשלומים האלה.

נועה פרסטר:

נכון, את זה בכלל שכחתי להגיד.

מיכל עבדי:

החוק העביר פטורים לאנשים קשיי-יום בעניין הזה. הם בכלל לא משלמים את זה והם כבר מסומנים במחשבי הקופות, ואז הם לא משלמים מלכתחילה.

נועה פרסטר:

והחולים הקשים ונכים לא משלמים.

מיכל עבדי:

יותר מזה, התקרות האלה שנעשו בקופות החולים, זה לא שיש עשרות מיליונים או מאות מיליונים ששוכבים בקופות החולים וצוברות. בקופות האחרות התקרה היא די גבוהה ולכן ברור שמי שמגיע אליהם זה רק במקרים של משבר שאז באמת היו ללקוח הוצאות בלתי נסבלות ברבעון, וגם הן ממוחשבות. אז אנחנו נשארים עם הטופס הזה. השאלה היא, האם הטופס הזה הוא בלתי סביר? לקופת-חולים יש מוקד שמטפל בעשרת אלפים החזרים ברבעון. דבר אחד הייתי אומרת, נועה, שבפרסום החודשי צריך להודיע שיש דבר כזה בסניפים.

נועה פרסטר:

תיקנתם הרי את התקנות והוצאתם - - -

מיכל עבדי:

עוד לא עבר ועדת עבודה ורווחה.

נועה פרסטר:

זה עבר. שלחנו כבר.

מיכל עבדי:

אני חושבת שהדרך הנכונה היא לחכות את השנה הזאת. זה לא הגיוני לבנות עכשיו מערכים של פקידות על פקידות בסניפים. עדיף שהוא בכלל לא יתעסק עם זה. שהמחשב יחשבן אם הוא צריך לשלם או לא.

חיים זהבי:

הוא יכול לעשות את זה בסניף עצמו. בסניף יודעים כמה פעמים ביקרתי, כמה הוצאתי.

מיכל עבדי:

אבל המערכת הסניפית היום היא לא מערכת שמנהלת קופות קטנות, צריך להבין את זה. במערכת כמו הכללית שגובה מאה מיליון בשנה, זה לא קשור לסניף בכלל. זה במערכת מרכזית שעושה את הוראת הקבע. קיבלנו הרבה תלונות מארגוני חולים על זה ועבדנו על הסדרי ביניים. ההסדר הנכון הוא שהבן אדם בכלל לא יתעסק עם זה. גם אם צריך לחכות שנה. זאת קופה שהיא סבוכה יותר, עם נקודות קצה הרבה יותר גדולות, עם הרבה יותר מבוטחים, עם מערכות ממוחשבות יותר מורכבות. לכן אני חושבת שאם בינואר ‎2006 אנחנו פותרים את העניין וגם הכללית ממחשבת את זה, זאת בהחלט תשובה ראויה. מה גם שהיא נותנת לך הסדר ביניים יחסית סביר.

חיים זהבי:

כמי שעבד לא מעט עם ציבור ההסדר הזה לא מגיע לידי מימוש כי אנשים לא מממשים.

נועה פרסטר:

עשרת אלפים משפחות ברבעון מממשות את זה.

דוד יפרח:

וכמה לא מממשות?

היו"ר ישראל אייכלר:

אפשר להעריך שמתוך ‎3.7 מיליון אזרחים, רק עשרת אלפים - - -

מיכל עבדי:

מדובר במשפחות.

מיכל עבדי:

הרבה אנשים לא מגיעים לתקרה הזאת.

נועה פרסטר:

‎500 אלף אנשים פטורים בכלל מהשתתפויות.


מיכל עבדי:

המסכנים באמת פטורים.

נועה פרסטר:

אבטחת הכנסה, מחלות קשות, נכים, כל האנשים הכי קשישים ועניים לא משלמים בכלל.

מיכל עבדי:

אתה בא אלינו, מר יפרח, בבעיה שזה לא שהיא לא טופלה ולא שאין פתרונות. יש טווח ביניים עד לפתרון. אומר חיים זהבי שהדבר הזה מסובך לאזרח. אני אומרת לו, שבנסיבות העניין, להערכתי - - -

דוד יפרח:

אם את אומרת שזה זמני - - -

מיכל עבדי:

זה זמני ואנחנו בכלל לא רצינו שהאזרח יגיע ויתעסק עם זה.

דוד יפרח:

נכון, זה הכי טוב.

מיכל עבדי:

תנוח דעתך, המסכנים פטורים מהתשלומים האלה. יש מערך פטורים אדיר שהוא בכלל בתוך המחשבים ולא משלמים אותו.

היו"ר ישראל אייכלר:

מה בעניין הרבעון?

מיכל עבדי:

זאת שאלה שאנחנו נשאלים כל הזמן. באים ואומרים: "אתם חתכתם את השנה, עשיתם רבעון קלנדרי. נגיד שאדם הולך ב- ‎30 ביוני לרופא ומשלם, ואחרי זה בא ב- ‎1.7 ושוב משלם". התשובה שלנו היא כזאת: קודם כל נכון שכשיש נקודת חיתוך יש בזה בעייתיות כי אדם יכול לשלם פעמיים באותו שבוע.

חיים זהבי:

לי זה קרה פעמיים.

מיכל עבדי:

זה קורה כי הרבעון חתוך. השיטה שבא העברנו את ההשתתפויות האלה היא שיטה של תקרות משפחתיות והתקרה מוגדרת כתקרה למשפחה. התקרה היא לכל סוגי ההשתתפויות - לרופאים מומחים, לטפסי ‎17, ולמרפאות חוץ, ויש גם תקרות לתרופות. התקרות הם לסוגים שונים של השתתפויות וגם לבני אדם שונים שמכווצים בקובץ ולהם נספרת התקרה. בגלל שהתקרה היא לא אישית, ללכת לתקרה שהיא תקרה פר מקצוע ואישית לכל אדם, היא דבר מאוד מורכב ומסובך, וגם לא ישים. בדקנו את זה עשרות פעמים מול הקופות. לכן השיטה שבה העבירו את ההשתתפויות, חייבה לעשות חיתוך. ההצעה עברה בוועדת שרים לענייני חקיקה. כשאנחנו, משרד הבריאות, אמרנ להם שלהערכתנו - - -

היו"ר ישראל אייכלר:

איזה הצעה?

מיכל עבדי:

זאת הצעת חוק של איתן כבל שעברה בוועדת שרים לענייני חקיקה, למרות שאמרנו שבנוסח הזה של ההשתתפויות - - -

שלומית קואולמן:

יש ועדת חריגים? יש מקרים חריגים שמאשרים?

מיכל עבדי:

אין מקרים חריגים. ההוצאות האלה, על פי החוק, יש להם כללים ברורים לפטורים ולתקרות.

היו"ר ישראל אייכלר:

כמו ילדים שמאחרים את תאריך הרישום לביה"ס ביום ומפסידים שנה.

מיכל עבדי:

השאלה הגדולה היא, האם במבנה ההשתתפויות שאנחנו קבענו, שהוא מבנה משפחתי - - -

שלומית קואולמן:

לפעמים עושים מבחנים וכן מכניסים.

היו"ר ישראל אייכלר:

טיפלנו בוועדה בילד שזקוק לטיפול מיוחד. הוא הפסיד ‎18 יום אז לא רצו בשום אופן. הוא הפסיד שנה שלמה של התפתחות הילד. בגלל ‎18 יום.

דוד יפרח:

חייבים למתוח קו באיזשהו מקום.

מיכל עבדי:

אז פה מתחו קו. ובגלל שהתקרות הן כלליות ומשפחתיות, ומאוד נמוכות, הדרך שלנו לטפל בדבר כזה עם רבעון משתנה, הוא כמעט בלתי ישים.

היו"ר ישראל אייכלר:

ומה עם הסדרי הבחירה?

מיכל עבדי:

לגבי הסדרי בחירה: העברנו לוועדת העבודה והרווחה תקנות שעליהם חתם שר הבריאות בנושא הסדרי בחירה המחייבות את הקופות להביא את זה לידיעתו. קודם כל צריך להבין שקופת-חולים היא לא קופה רושמת. הגישה היום של חוק בריאות ממלכתית לא אומרת שמביאים קבלה והקופה צריכה לממן את זה. כי אם זאת היתה הגישה של החוק, אז לא היה צריך קופות חולים. אנחנו אומרים שיש גופים שאחראים על התקשרויות לספקים ובדרך כזאת הם משיגים מחירים זולים יותר. בדרך כזאת הם גם שולטים במאטריה הרפואית. זה דבר שהמדינה לא מסוגלת לעשות אותו. קופת-חולים רשאית להתקשר עם ספקים בשביל לתת שירותים לאנשים. אין בחירה חופשית. זה ההוראות של חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

היו"ר ישראל אייכלר:

זה לא בסדר. באמריקה אני הולך לאיפה שאני רוצה, נותן להם את הקבלה ומקבל החזר. מה זה עסק של חברת הביטוח? היום קופות החולים זה כמו חברת ביטוח.

מיכל עבדי:

אנחנו אומרים שלא. קופת-חולים היא הרבה מעבר ממשלם לספק הרפואי. היא אוגרת אצלה מידע רפואי. יש לה שיטות של נתינת שירותים. קופת-חולים היא לא משלמת של קבלות. אגב, תראה את השיטה בארצות הברית, יש שם מיליוני אנשים שלא מבוטחים. אין ביטוח ממלכתי. אין גופים שלוקחים את הכסף הממלכתי הזה ונותנים איתו שירותים למבוטח. אז קופת-חולים זה לא נותנת שירות וגם משלמת כסף לנותני השירות. הבעיה המרכזית בהסדרי בחירה זה להסביר לאזרח שהזכות הזאת היא זכות מוגבלת. הרי על מה כל התלונות שמתקבלות בפניות הציבור? " אני רוצה ללכת להדסה והקופה אומרת לי תלך לתל השומר".

היו"ר ישראל אייכלר:

נכון. הוא רוצה ניתוח טוב ולקופה שלו אין הסדרים עם רופאים מפורסמים שהוא רוצה. אז הוא רוצה רופא מפורסם. היה לי מקרה חמור שמישהו כן קיבל אישור אבל על החומרים שהכניסו בניתוח הגב, על זה לא רצו לשלם בקופה את ההחזרים.

מיכל עבדי:

יש תקנות של שר הבריאות, שהגיעו לוועדת העבודה והרווחה, בנושא הסדרי בחירה. מה שמעניין בהסדרי הבחירה זה השקיפות שלהם. כי ברגע שהקופות יפתחו את הסדרי הבחירה והאזרח ידע מה מגיע לו ומה לא מגיע לו, והיום יש גם מעבר יותר חופשי בין קופות החולים - - -

שלומית קואולמן:

אבל הקופות לא אומרות לאזרח מה מגיע ומה לא.

אני יודעת על מבוטח במחוז שרצה להגיע לתל השומר. כשהוא הגיע לתל השומר אמרו לו בקופה, שאם היה מגיע להדסה עין כרם זה היה בסדר.

מיכל עבדי:

זה האושיות של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. החוק אומר שקופה יכולה לעשות התקשרויות כאלה.

שלומית קואולמן:

אבל הקופה לא אומרת לאזרח לאן הוא יכול ללכת.

מיכל עבדי:

לכן שר הבריאות התקין תקנות שבהם הוא אומר לקופה, איך היא צריכה לפרסם את ההסדרים האלה, ובאיזה דרך היא צריכה להביא אותם לידיעתו. אין ספק שהסדר שיהיה בלתי סביר, יהיה לשר הבריאות דבר לומר עליו.

היו"ר ישראל אייכלר:

מה זה בלתי סביר? ואם הוא גר בבאר-שבע והוא רוצה להגיע לתל-השומר כי שם יש רופאים יותר טובים, ספציפית למחלה שלו?

מיכל עבדי:

השאלה המרכזית בעניין הזה, היא מה הקופה חייבת לספק? היא חייבת לספק שירות סביר לפי החוק. זאת אומרת שאם קופת-חולים חושבת שבסורוקה יש רופא סביר, אז היא לא מחוייבת לתת טופס ‎17 לתל השומר.

היו"ר ישראל אייכלר:

הוא סביר אבל בתל השומר יש יותר נסיון לאותו מקרה.

מיכל עבדי:

בעניין הזה שר הבריאות, בתוך תקנות הסדרי הבחירה, אמר שהוא יקבע סוגים של מחלות שבהם לנושא רציפות הטיפול תהיה משמעות. ואז נושא הסדר הבחירה והיכולת של הקופה לשחק בזה תהיה הרבה יותר מוגבלת. דבר שני, שר הבריאות בוחן כרגע את כל הנושא של הסדרי הבחירה והאם להביא לתיקוני חקיקה . הנושא הזה נמצא בבחינה אצל שר הבריאות.

שלומית קואולמן:

נמשיך לקבל תלונות.

מיכל עבדי:

נמשיך לקבל תלונות כי החוק לא נותן לאזרח תמיד מה שהוא רוצה, אלא הוא נותן מה שסביר. השאלה המרכזית היא שאלת פרסום.

שלומית קואולמן:

כשאדם חולה ומיואש, אני חושבת שרופא המשפחה צריך להגיד אתה יכול ללכת לפה או לפה. הוא לא צריך לדעת בדיעבד שהוא יכול היה להגיע לשם.

נועה פרסטר:

דרך אגב, בד"כ הרופאים כן אומרים.

היו"ר ישראל אייכלר:

היא מדברת על מקרה ספציפי.

מיכל עבדי:

צריך להבין שבמערכת הזאת יש פערי מידע מאוד גדולים. איך יודעים אם רופא הוא טוב? כי שמעו עליו? איך אזרח יודע להעריך מה זה איכות טיפול רפואי? איך בסופו של דבר אנחנו יכולים לבדוק שקופות החולים נותנות טיפול שהוא הוגן ונכון וסביר? כרגע יש התקדמות מאוד רצינית בנושא הזה, שזה תקנות הפרסום של הסדרי הבחירה שיסייעו מבחינת השקיפות והיכולת של האזרח להעריך את זה. גם מבחינת הפיקוח של משרד הבריאות, ההתקדמות די גדולה. שאר הנושא של בחירה חופשית והאם הקופה יכולה להגביל, נמצא אצל שר הבריאות בדיון.

היו"ר ישראל אייכלר:

נסכם את הדיון בהמלצות הוועדה.

‎1. ממליצה לקופות החולים להנהיג הסדרי החזרי כספים מביקורים אצל רופאים ללא צורך בהגשת קבלה וטפסים מידי רבעון. במידה וקופות החולים לא ממוחשבות, יש צורך לזרז ת המחשוב באופן מקסימלי כדי למנוע טרטור או הטרדה של הלקוח.
‎2. הוועדה פונה למשרד הבריאות להפוך את הרבעון לשלושה חודשים ולא לתאריך שרירותי קבוע.
‎3. הוועדה פונה למשרד הבריאות לבדוק את עניין הסדרי כובלים של הקופות ולמנוע הסדרים בלתי סבירים.
‎4. הוועדה קוראת לקופות החולים לצרף טפסים בשפות נוספות לקשישים ולאנשים שלא קוראים עברית כגון ערבית, רוסית ואמהרית.

תודה רבה לכם על השתתפותכם.


טוביה חורב:

לגבי סעיף ‎1, יש לסייג אותו, אנחנו לא מדברים על השב"ן.

הישיבה ננעלה